规范与精准同行：液体活检和二代测序的规范之路

土豆

来源：生物谷

近日，“魏则西事件”将百度竞价排名、医疗市场化等问题推上了舆论的风口浪尖，同时，肿瘤免疫治疗技术也成了又一个“疫苗之殇”。新技术的发展是一个不断“试错”和“完善”的过程。医疗新技术的“试错”成本是惨痛的。对于肿瘤患者而言，我们一方面期待新技术带来生的曙光，一方面又不希望成为那个“试错”下的生命“成本”。在精准医疗的新时代下，新技术作为新时代的推动者受到各界的追捧。“魏则西事件”不仅是对肿瘤免疫疗法技术的临床应用的拷问，也提醒我们关注肿瘤精准医疗领域新技术的临床实践现状，笔者也希望借此事件，对肿瘤精准医疗领域热门技术——液态活检和二代测序技术的规范化进行探讨，期待社会各界对新技术的“狂热”能随着新技术规范化、标准化回归理性，健康有序的实现转化研究到临床实践的转变。

值得庆幸的事，液态活检和二代测序技术规范化已经迈出了第一步。从近期举办的第13届肺癌高峰论坛上形成“液体活检和二代测序临床共识”，到我国首部二代测序共识，再到卫生部临检中心的NGS室间质评等，临床专家、技术专家、监管部门等齐力推动肿瘤精准医疗与技术规范的共同进步。

液体活检——组织活检的补充

在肿瘤本身的发生发展及后续治疗药物的干预下，肿瘤的遗传学背景可能一直处于动态变化的过程。因此，仅根据初诊时穿刺标本所反映的肿瘤分子特征来指导肿瘤的后续治疗可能会产生偏歧，而外周血的检测是一种非侵入性的方法，相比于组织检测更加便捷，并能实现实时检测。目前，可用于液体活检的材料主要有CTC、ctDNA、循环microRNA和Exosome（外泌体）。

液体活检临床应用前景非常广泛，然而现阶段，液体活检用于早筛、辅助诊断抑或术后监测，还仅限于科研探索，亟待大规模的临床研究验证。液体活检和组织活检各有优势和不足，在第13届肺癌高峰论坛中，临床专家和技术专家对于液体活检和组织活检的抉择问题进行了激烈的讨论，多数观点主张，液体活检现阶段只能作为组织活检的补充。

临床应用与临床研究是决然不同的概念

在第13届肺癌高峰论坛中，与会专家强调“在一个新技术出现之后，我们一定要做到在患者的利益、科学的发现、伦理的要求中找到一个平衡点，不能偏颇一方，一旦这几个方面之间出现矛盾冲突时，我们要记住“患者至上”，这是伦理学上的基本要求。”对于液态活检和NGS技术的临床应用要明确“哪些可以应用到临床，如小的PANEL或小的检测可以检测现在市场上CFDA已经批准的药物的检测，这些可以应用到临床。至于更多的研究，仍然处于研究阶段，我们应该把它列入到临床研究。临床应用与临床研究是决然不同的概念，我们不能把这两者混淆在一起。”

ARMS技术依然是主流技术，NGS技术临床实践长路漫漫

液体活检技术包括：ARMS（包括superARMS），ddPCR（包括BEAMing），NGS。

ARMS技术是目前法规支持的肿瘤基因检测的主流方法，ARMS技术普及度高，适合医院广泛开展，简便快速，特异性好，是目前医疗市场主流的肿瘤基因突变检测产品。2015年EMQN室间质评统计数据也印证了这一点，参评实验室和医疗机构使用的主流商业试剂盒AmoyDx、Qiagen等均采用ARMS法。在目前获批靶向药物靶点有限的情况下，ARMS技术在一段时间内依然是主要技术。EGFR血检共识提出“目前成熟且最常用的血液EGFR基因突变检测方法是ARMS法”，会议共识也提出“检测已知的、单个临床可药物抑制的靶点，液体活检技术推荐ARMS法”。同时，会上技术专家也介绍了一种新的ARMS技术——SuperARMS 技术，其具有ARMS技术简便快速、敏感度高、特异性好，技术平台普及度高，适合医院广泛开展的有点，同时检测灵敏度进一步提高。目前仅应用于已知突变的转化性研究，未来有望成为普及性的临床血液检测方法。ddPCR 技术的敏感度相对高，相对精确绝对定量，技术有待普及，试剂盒研发不易，敏感度或有瓶颈，目前适用于转化性研究，未来有望用于动态监测。

ARMS（包括Super-ARMS）和ddPCR技术均只能检测已知突变，随着靶点研究的深入和靶向药物的增多，存在一定的技术瓶颈。NGS可检测未知突变，检测基因数量不受限，无疑是一个很好的补充。临床专家认为“在日后的诊疗中，由于越来越多的原发或继发性耐药的发生，未来驱动基因的检测决不是一次性就可解决的问题，需要伴随治疗过程进行动态的检测，NGS的应用必不可少”，会议共识也提出“检测已知的、多个平行临床可药物抑制的靶点，液体活检技术推荐NGS方法。用于发现未知基因，探索疗效监测、预后判断和发现耐药机制等，液体活检技术建议使用NGS”。

但是，NGS建库技术复杂，普及和标准化路漫漫，同时建库过程原始信息丢失严重或成为敏感度潜力发挥限制因素。目前NGS技术还仅限于转化医学研究中，实现临床应用还有一段距离。技术专家提出NGS平台能否真正在临床落地，需要工业界，技术人员与临床医生的通力合作，才能将该技术真正受益患者。如：“1. 不断优化与提速的建库与分析流程 ，2. 构建药物与突变的关联性数据库，3. 对临床相关的意义解读实行严格与标准化的证据分级，4. 检测与治疗紧密合作，相互反馈，形成行业共识与共享的知识库”；临床专家也表示“目前对NGS的应用，我们的疑问多过答案。1. 如何对NGS技术进行标准化。2. 大型临床试验，如何解读和理解基于特殊基因或特殊药物、特殊检测技术而设计的临床研究结果？研究结果是否可指导常规临床实践？3. 面对目前临床常规成熟且推荐的检测技术，二代测序的定位？4. 在目前可获得靶向药物有限的情况下，多位点、实时动态检测，是否会陷入巧妇难为无米之炊的境地？5. 当利用NGS检测发现多个异常基时，如何合理安排药物治疗？“。可见NGS的临床应用还有许多技术、临床的问题亟待解决，短期内还难以实现从转化研究到临床应用的转变。

二代测序技术标准化、规范化——我们在路上

近期，中国临床肿瘤学会（CSCO）和中国肿瘤驱动基因分析联盟（CAGC）联合发布了《二代测序（NGS）技术应用于临床肿瘤精准医学诊断的共识》，是我国首个关于二代测序临床肿瘤诊治的共识，旨在为二代测序技术应用于临床肿瘤驱动基因分析提供相关指导性建议，并规范临床实践。

同时，继2015年公布首批肿瘤高通量测序试点单位之后，近期卫生部临检中心发布了2015年全国肿瘤诊断与治疗高通量测序（胚系突变）室间评估结果，评估结果相比于去年体细胞突变结果有了很大的进步，本次实验室汇报的结果合格率为84.1%（体细胞突变室间质评合格率仅为51.2%），100%正确的实验室占总实验室数的77.3%，见下表。由此可见，各临检实验室已经开始重视高通量测序技术标准化和规范化问题，高通量测序检测的质量在逐步的提升中。

  

精准与规范同行，许患者一个更好的未来

随着人类基因组测序技术的革新、生物医学分析技术的进步、以及大数据分析工具的出现，精准医疗的时代已经到来，它将为病人提供更精准、高效、安全的诊断及治疗。精准医学新技术——液体活检和二代测序技术既有极高的科研价值，又具备改变临床实践的巨大潜能。我们期待通过临床、技术专家和政府部门三方深入探讨新技术医疗临床实践应用问题，推动肿瘤精准诊疗的规范化，许患者一个更好的未来。